TECNICHE DI FECONDAZIONE ASSISTITA
Nel 1978, venne alla luce Luise Brown, la prima bambina nata da una fecondazione in vitro (FIV-ET), eseguita da P.C. Steptoe ed R.G. Edwards.
Da allora, la tecnologia della fecondazione artificiale si è evoluta notevolmente, riuscendo a diventare il trattamento risolutivo per le principali forme di infertilità di coppia.
Ogni anno il numero di donne che fa richiesta di Tecniche di Fecondazione Assistita continua ad aumentare ed i bambini nati grazie a tali tecniche sono oltre 150000 e, nel tempo, la percentuale di successo è destinato ad aumentare grazie al perfezionamento del trattamento farmacologico della stimolazione ovarica, al miglioramento del monitoraggio ecografico follicolare transvaginale, dei progressi nel recupero ovocitario, nelle tecniche di coltura embrionale e di crioconservazione.
Le tecniche di riproduzione assistita si prefiggono l'ottenimento di una gravidanza, attraverso la "manipolazione" della cellula uovo e degli spermatozoi.
Lo scopo è quello di facilitare la fecondazione attraverso un avvicinamento della cellula uovo e dello spermatozoo.
In base alla metodica, l'incontro può avvenire nelle sedi fisiologiche dell'organismo femminile o in vitro.
In quest'ultimo caso si trasferisce in seguito l'embrione già formato.
La possibilità di gravidanza mediante le tecniche ad alta tecnologia raggiunge dal 25% al 35% per ogni ciclo di trattamento.
Il tasso cumulativo di gravidanza dopo 4 tentativi risulta il 78%.
Tuttavia l'esito delle procedure dipende dall'età materna ( 24.4% nelle donne di età compresa tra 30-34 anni, 14.7% se superano i 40 anni), dalla causa di sterilità ( è migliore se è data da un fattore tubarico rispetto al fattore maschile), dal numero di embrioni trasferiti ( dal 9.6% al 30.6% da 1 a 4 embrioni).
Il successo di una IVF si basa sulla presenza nell'eiaculato di un certo numero di spermatozoi dotati di buona motilità e morfologia regolare. Ecco i requisiti andrologici, definiti da Riedel et al., come limite minimo per poter eseguire una FIV-ET con buone probabilità di fecondazione .
Requisiti minimi per poter esuguire una FIV-ET
- 5 x 106/ml spermatozoi
- 30% mobili
- 30% con morfologia normale
Soggetti con valori inferiori a quelli indicati sono da considerarsi con una prognosi di successo più bassa.
La morfologia spermatica si è rivelata l'elemento fondamentale nella fecondazione in-vitro; la presenza di spermatozoi con morfologia regolare si associa ad un alta percentuale di successo rispetto ai soggetti teratospermici.
Tecniche di recupero degli spermatozoi
In questi anni, l'attenzione si è spostata in modo imponente sulla possibilità di risolvere le gravi forme di infertilità maschile.
L'azoospermia, patologia caratterizzata dalla completa assenza di spermatozoi nell'eiaculato, è presente nel 5% delle coppie desiderose di gravidanza e nel 10-20% nei soggetti infertili che effettuano un'analisi del liquido seminale.
Viene solitamente suddivisa, in base alla natura dell'alterazione, in:
- Azoospermia secretiva o non-ostruttiva, caratterizzata dalla completa assenza di spermatozoi; solitamente causata da insufficienza ipofisaria o testicolare primitiva
- Azoospermia ostruttiva da ostruzione del sistema di escrezione
Si parla di azoospermia non-osturttiva o di insufficienza testicolare primitiva, quando si realizzano tre criteri diagnostici fondamentali: azoospermia, atrofia testicolare ed elevati livelli di FSH. In queste forme gli spermatozoi sono assenti anche a livello dell'epididimo e sono rinvenibili sono sparsi focolai di spermatogenesi a livello testicolare. Un fallimento nel recupero degli spermatozoi è un'evenienza possible in pazienti con tale patologia.
Un'azoospermia ostruttiva si evidenzia per l'assenza di cellule seminali nell'eiaculato, normale trofismo testicolare ed FSH nei limiti della norma. La spermatogenesi è regolare ed i pazienti presentano una normale virilizzazione con fisiologici livelli di testosterone.
La forma congenita principale di azoospermia ostruttiva è l'assenza bilaterale dei dotti deferenti (CBAVD: Congenital Bilateral Absence Vas Deferens), che ha un'incidenza del 1.4% fra gli azoospermici.
Queste sono le tecniche di recupero degli spermatozoi dall'epididimo e dal testicolo più comuni:
- MESA, Microsurgical epididymal sperm aspiration
- PESA, Percutaneous epididymal sperm aspiration
- TESE, Testicular sperm extraction
- TESA, Percutaneous testicular sperm aspiration
In seguito a prelievo degli spermatozoi, dall'epididimo o dal testicolo, la successiva fecondazione viene effettuata mediante ICSI.
Indicazioni e controindicazioni ad una ICSI
Indicazioni
- Azoospermia ostruttiva
- Ostruzione del sistema di riproduzione non curabile
- Ostruzione del sistema di riproduzione ricostruibile con recupero degli spermatozoi rispetto alla chirurgia
Controindicazioni
- Mutazioni genetiche
- HIV
- Epatite
- Età materna >42 anni
Il recupero degli spermatozoi, in pazienti con azoospermia di tipo ostruttivo, può essere effettuato a livello dell'epididimo, mediante una via microchirurgica (MESA) o transcutanea (PESA)
Tecniche di recupero degli spermatozoi dal testicolo
Nei pazienti con azoospermia ostruttiva in cui il prelievo epididimale ha dato esito negative, o in quelli con azoospermia non ostruttiva, in cui a livello dell'epididimo è pressocchè impossibile ritrovare spermatozoi, il recupero dei gameti può essere effettuato direttamente dal testicolo.
Anche in questo caso, le metodiche di prelievo possibili sono due:
- Una via transcutanea o FNA (Fine Needle Aspiration)
- Una via chirurgica o micro-chirurgica o TESE (Testicular Sperm Extraction)
Testicular Sperm Extraction (TESE)
I pazienti per cui è indicato un prelievo di spermatozoi mediante TESE possono dividersi in due categorie:
- Soggetti in cui non è possibile effettuare il recupero dall'epididimo per pregressi trattamenti epididimali o ostruzione congenita dei dotti efferenti
- Soggetti con diagnosi istologica di sindrome da sole cellule Sertoli, con arresto della maturazione o ipospermatogenesi severa
In pazienti con azoospermia non-ostruttiva il recupero degli spermatozoi dal testicolo è attuabile secondo due possibili metodiche:
- Mediante una serie di piccole biopsie testicolari multiple eseguite in maniera random (TESE
- Mmediante un recupero microchirurgico degli spermatozoi.
In entrambi i casi si ricorre ad una semplice anestesia locale eseguita a livello del funicolo spermatico.
Nella TESE, il testicolo è ruotato in modo da posizionare l'epididimo ed il vaso deferente posteriormente. La biopsia testicolare viene effettuata a carico della porzione mediale o laterale del polo superiore del testicolo.
Si procede ad incidere il parenchima testicolare visualizzato.
Il materiale prelevato viene posto su terreno di coltura, e valutato al microscopio.
La presenza di spermatozoi in numero sufficiente è indice di intervento riuscito e da non ripetere. In caso contrario, è necessario ripetere il prelievo in un punto differente del testicolo.
Solitamente, un prelievo testicolare viene anche valutato da un punto di vista istologico, come screening per le neoplasie del testicolo.
La TESE eseguita in microchirurgia si basa anch'essa su l'esecuzione di un'anestesia locale come indicato in precedenza.
Si esteriorizza il testicolo e si visualizza al microscopio i tubuli seminiferi.
Individuati i tubuli ben dilatati si procede ad un piccolo prelievo, senza oltre modo danneggiare il restante tessuto, riducendo così i possibili effetti collaterali menzionati prima.
Le tecniche di Fecondazione Assistita maggiormente utilizzate oggi sono:
In tutte le tecniche di fecondazione assistita il primo momento è dato dalla stimolazione ovarica.
Il fine della stimolazione è quello di indurre il reclutamento e la maturazione contemporanea di più follicoli. Il numero di ovociti recuperabili è direttamente proporzionale a quello di follicoli prodotti.
E' ovvia conseguenza che anche l'eventuale numero di embrioni formati è strettamente dipendente da tale fase.
La stimolazione ovarica è ottenibile mediante la somministrazione di differenti presidi terapeutici, il cui utilizzo varia in base al protocollo prescelto.
Prelievo di ovociti
Si esegue per via transvaginale, sotto controllo ecografico, previa anestesia locale.
Alla sonda dell'ecografo viene applicato un ago molto sottili che passando attraverso i fornici vaginali raggiunge le ovaie.
L'ago penetra all'interno dei singoli follicoli. Ne viene così aspirato il contenuto, ovocita incluso.
Transfer embrionario
La metodica di trasferimento intrauterino è generalmente semplice e indolore:
non richiede alcuna forma di anestesia o sedazione e consiste nell' introdurre un sottilissimo catetere (del diametro di circa 1-1,5 mm.) all' interno della cavità uterina attraverso il canale cervicale.
E' una manovra comunque molto delicata in quanto è necessario evitare ogni stress agli embrioni ed alla mucosa che riveste la cavità uterina (endometrio). Il numero ottimale di embrioni da trasferire dipende da diverse variabili: età della paziente, stadio di sviluppo dell' embrione, esito di precedenti cicli. Attualmente è comunque rarissimo il trasferimento di più di 2 embrioni.
