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L'Organizzazione Mondiale della Sanita’ (OMS www.who.int/) ha pubblicato nel 1980 la Classificazione Internazionale delle meno-mazioni (Impairment), delle Disabilita’ e degli Handicaps (I.C.I.D.H.) con la quale ha proposto un nuovo modo di classificare le conseguenze delle malattie.

In caso di variazione negativa dello stato fisico e/o psichico della persona, essa ne risulta danneggiata (menomazione o impairment), in modo tem-po-raneo o permanente. Gli esiti che impediscano di far fronte in modo considerato normale, con le funzioni recuperate o resi-due, alle richieste più dirette che provengono da se stessi e dall'ambiente costituiscono la disabili-ta’, mentre l’handicap è lo svantaggio (esistenziale e sociale) che ne consegue, quando quello che non si riesce più a fare, o co-munque il proprio modo di farlo, divengono motivo di isolamento e di emarginazione.

Circa venti anni dopo L’OMS ha elaborato un nuovo modello dell’ICIDH, l’ICIDH2 http://www.who.int/icidh/ : “Classificazione Internazionale delle Menomazioni, delle Attivita’ e della Partecipazione. Un manuale delle dimensioni di disabilita’ e funzione” (1997, tuttora in elaborazione, ma prossimo alla definitiva approvazione) che considera esplicitamente gli aspetti medici e anche quelli sociali nell’insorgenza dell’handicap. In questa versione, la me-nomazione e’ distinta in strutturale e funzionale, la disabilita’ e’ sostituita dalle attivita’, ossia dalle risorse disponibili, e l’handicap dalla possibilita’ di partecipazione.

In linea con questi principi, il Dipartimento della Programmazione del Ministero italiano della Sanita’ ha emanato Il 7.5.98 le “Linee guida per le attività di riabilitazione” (G.U. n.124 del 30.5.98) e l’1.2.2000 la Giunta Regionale del Veneto la delibera n.253 “Atto di indirizzo e coordinamento per l’organizzazione dei servizi di riabilitazione, ospedalieri, residenziali, di-strettuali e domiciliari. Definitiva approvazione”.

In entrambi i documenti, la riabilitazione e’ definita “processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, intellettivo e relazionale, con la minor re-strizione possibile delle sue scelte operative, pur nell’ambito dei limiti della sua menomazio-ne. Operativamente e’ opportuno distinguere tra interventi riabilitativi di tipo sanitario e inter-venti riabilitativi di tipo sociale”.

La medicina riabilitativa si fonda proprio su questa visione della malattia, piuttosto che su quella tradizionale del malfunzionamento di organi o di sistemi (circolatorio, respiratorio, neu-romotorio); per questa ragione valuta la persona nella sua globalita’ in modo da riconoscere le possibilita’ di riequilibrio ed il modo piu’ adatto di ottimizzarle con trattamenti specifici.Al tempo stesso l’ambiente (inteso nelle accezioni di ambiente familiare, scolastico, profes-sionale, ricreativo, creativo, sociale), deve consentire al disabile di acquisire un proprio rap-porto con gli altri, dentro e verso il mondo.

Prima di una Specializzazione, medica e tecnica, la Riabilitazione e’ un “modo di guardare" la persona, fin dall'esordio della menomazione disabilitante che l’ha colpita, e a questo de-vono essere preparati tutti gli Operatori, sanitari e sociali. Si tratta di una sensibilita’ generale che deve entrare nel lavoro quotidiano, anche se svolto in ambiti non specificatamente dedi-cato alla riabilitazione.

Il progetto riabilitativo e’ unico, ma si svolge su due versanti: riabilitazione sociale, intesa co-me lotta contro le barriere, e riabilitazione medica, intesa come lotta contro la disabilita’; que-sto perche’ l'handicap e’ una situazione in cui il disabile viene a trovarsi in presenza di bar-riere limitanti (di qualsiasi natura esse siano). In assenza di barriere non vi sono “handicappati” e neppure “portatori di handicap”, ma solo disabili, o come è stato proposto, “diversamente abili”.

Si tratta di una trasformazione culturale avviata gia’ da tempo, che si diffonde lentamente, ma progressivamente, grazie soprattutto all'impegno di tanti Operatori. Per non disperdere risorse preziose si impone parallelamente la necessità di uscire dall’esperienza personale, dall’aneddotica per misurare, dimostrare, confrontare i risultati dell’attività quotidiana, sia dal punto di vista quantitativo che da quello qualitativo.

In riabilitazione medica, la valutazione (ossia la diagnosi) non è solo l’elenco di quanto si è perduto a causa di un evento morboso o traumatico (diagnosi d'organo), ma soprattutto la considerazione di quanto è rimasto (capacità residue o potenziale riabilitativo); una è la dia-gnosi della malattia, l'altra e’ la diagnosi della disabilita’.

In riabilitazione si valutano con particolare attenzione le capacita’ residue, cioe’ tutto quello che consente alla persona un riequilibrio a livelli più alti.

Di fronte ad una menomazione non piu’ emendabile, si mira alla massima riduzione della di-sabilita’, mentre parallelamente, in campo sociale Altri si dedicano ad impedire l'instaurarsi di una condizione di handicap facendo si’ che quanto il soggetto non riesce piu’ a fare, o co-munque il proprio modo di farlo, non divenga motivo di isolamento e di emarginazione.

Destinatari dell'azione riabilitativa sono soggetti in eta’ evolutiva ("educazione"), adulta o avanzata ("rieducazione"), che presentino:

-una disabilità probabile o se in età evolutiva, un motivo che faccia temere il ritardo, l'arresto o la regressione dello sviluppo (prevenzione), o

-una disabilita’ instaurata e suscettibile, o meno, di pieno recupero, mediante trattamento specifico.

Non si tratta di formulare proposte terapeutiche per malattie/danni del sistema muscolo-scheletrico o nervoso, bensì di riconoscere e trattare disturbi del movimento, considerato nell’accezione piu’ ampia possibile: mentale, nervosa, sensitivo-sensoriale, cardio-respiratoria, muscolo-scheletrica, escretrice, … superando la visione d’organo o di sistema, per rivolgersi a tutta la persona, al repertorio di modificazioni possibili. Normalita’ e’ infatti possibilita’ di cambiare, di adattarsi e adattare, in funzione di scopi.

La valutazione ed il trattamento rieducativo dei singoli sistemi coinvolti (respiratorio, articola-re, nervoso, …) non viene trascurato, ma piuttosto completato dal recupero del maggior nu-mero possibile di "attività", senza trascurare la complessita’ biologica, psicologica e sociale della persona, la sua storia e il suo ambiente (rieducazione neuropsicologica, rieducazione funzionale, terapia occupazionale, educazione e rieducazione psicomotoria).

Glossario

ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (A.V.Q., Activities of daily living, A.D.L. in inglese): operazioni ne-ces-sarie alla cura di sè. Vengono solitamente suddivise in AVQ di base e stru-mentali. Quelle di base riguardano quattro ambiti: ali-menta-zione, abbigliamento, igiene per-sonale (locale e generale), trasferimenti; quelle strumentali comprendono attività più com-plesse che permettano di badare al proprio ambiente, alle relazioni

AUSILI: oggetti più spesso di uso corrente modificati in modo da permettere la conservazio-ne di una data funzione anche senza richiederne lo svolgimento in modo tradizionale (es.: posate con il manico ingrossato, per essere afferrate me-glio, leve lunghe al posto di maniglie o rubinetti, ... ).

AUTONOMIA: capacita’ di attuare processi decisionali, in ordine a degli scopi.

AUTOSUFFICIENZA: capacita’ di badare alla pro-pria per-sona (igiene, abbigliamento, ali-mentazione, spostamenti e trasferimenti), alla propria casa, alla propria vita di la-voro e di-relazione, senza aiuto d'altri; auto-suf-ficienza ed autonomia non vanno di pari passo.

CHINESITERAPIA: cura del disturbo di movimento attraverso attività sensomotorie guidate; si ri-feri-sce più spesso alla rie-ducazione in ambito ortopedico o reumatologico, specie se il trat-tamento è mirato ad una sede articolare specifica. Ne fa parte, pur se con proprie ca-ratteri-stiche, la kinesiterapia della colonna (chinesiterapia vertebrale), attuata sia singolar-mente che in gruppo, sia in età evolutiva che nell'adulto, secondo approcci codificati in Tecni-che.

MOTIVAZIONE, ORGANIZZAZIONE, ESECUZIONE: Ogni atto "motorio" (scheletrico e mu-scolare, ma anche intellettivo) è rivolto ad uno scopo, è organizzato e controllato dal siste-ma ner-voso centrale, viene eseguito dai sistemi muscolare, scheletrico , vascolare.

MOTORIO: quanto attiene al movimento del corpo o di uno o piu’ dei suoi segmenti.

NEUROMOTORIO: quanto attiene sia al movimento che ai meccanismi neuro-fisiolo-gici ad esso sottesi.

NEUROPSICOLOGICO: quanto attiene alle funzioni cognitive, ossia "mentali" ma non pret-tamente psichi-che (attenzione, concen-trazione, memoria, linguaggio, ricono-scimento di og-getti, di spazi, ...).

ORTESI: elementi o insieme di elementi organizzati in una "struttura", destinati a ren-dere piu’ funzionale una parte o tutto il corpo, in modo da limitare od evitare perdite di autosuffi-cienza (es.: bastone, carrozzina, doccia funzionale per avam-braccio, ...).

PROTESI: insieme di elementi organizzati in una "struttura" destinata a sostituire una parte del corpo.

RIABILITAZIONE: progetto personalizzato che ha lo scopo di selezionare, guidare e poten-ziare le possibilità fisiche e psichiche, anche solo residue, nell'ambito dell'evolutività propria di ciascun caso: dal non essere, o non essere più come prima, all'avere comunque il mag-gior numero di scelte consentito. Nel proget-to ria-bilitativo si distinguono due versanti: riabili-ta-zio-ne medica (lotta contro la disabilità) e riabilitazione sociale (lotta contro le barrie-re).

RIEDUCAZIONE: insieme di programmi terapeutici specificatamente diretti alle diverse com-ponenti della disabilità (neuromotoria, cognitiva, respiratoria, funzionale, ...)

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE: sviluppo della motricità re-sidua in ordine al compi-mento del maggior numero possibile di attività, anche (se impos-sibile diversamen-te) se-condo modi e con strumenti diversi da quelli correnti (es.: sposta-mento au-tonomo in carrozzi-na).

RIEDUCAZIONE NEUROMOTORIA: evocazione, guida e controllo della riorganizzazio-ne del mo-vimento del corpo dopo lesione neurolo-gica (es.: ictus, scle-rosi a plac-che, polinevrite grave, trauma cranio-en-cefalico, lesione midollare spi-nale); le proposte te-rapeutiche sono ordinate in Tecniche, in base a di-versi presupposti teorici.

RIEDUCAZIONE NEUROPSICOLOGICA: trat-tamento dei di-sturbi della pro-duzione vocale, della deglutizione, dell'articola-zione dei suoni, della com-prensio-ne ed espressione del linguaggio verbale, parlato e scritto, nonchè dei disturbi dell'attenzione, della memoria, dell'orientamento, della percezione dello spazio e del corpo, del signi-ficato dei gesti, del riconoscimento di oggetti e persone.

SPOSTAMENTI: superamenti dello spazio prossimo; si riferisce alla marcia o all'uso della carrozzina, anche su terreni irregolari, nonchè al fare le scale.

TERAPIA FISICA: uso terapeutico di agenti fisici (calore, freddo, ac-qua, correnti elettriche, onde elettromagnetiche, ultrasuoni, ... esclusi raggi X, gamma e radiazioni corpuscolate), sia isolati che associati a farmacoterapia o ad altre forme di rie-ducazione; come ogni altro mezzo terapeutico gli agenti fisici possiedono indi-cazioni e controindicazioni, dosi terapeu-tiche e dosi nocive, effetti diretti, indiretti e "placebo".

TRASFERIMENTI: passaggio da una posizione, su di un dato piano d'appoggio, ad un'altra posizione, su stesso/diverso appoggio (nell'ambito dello spazio prossi-mo). Esempi: da su-pino a letto, a seduto sul letto, e poi alla sedia ed alla carroz-zina, o da queste al wc, alla vasca (doccia), e viceversa, passando o meno per la stazione eretta. Ed ancora, dalla car-rozzina al sedile dell'auto e viceversa.

dottor Luigi Perdon

fisiatra ospedaliero

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